Skip to content
Logo Huisartsenpraktijk Amersfoort
Spoed

Inschrijven

Bent u verhuisd en heeft u postcode 3811? Dan kunt u zich bij ons inschrijven. 

Heeft u postcode 3811 maar al wel een huisarts in de buurt dan kunt u zich helaas bij ons niet inschrijven vanwege de toenemende drukte. 

Om een afspraak te kunnen maken, hebben wij eerst uw medisch dossier nodig.
Wij vragen u daarom uw vorige huisarts te bellen en te vragen of zij uw dossier naar ons willen overdragen.
Zodra uw dossier bij ons is ontvangen, plannen wij graag een afspraak met u in.

Huisartsenpraktijk Amersfoort- Inschrijfformulier

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonsgegevens

Geboortedatum(Vereist)
Geslacht(Vereist)

Adresgegevens

Voor elk familielid vanaf 16 jaar bij voorkeur een apart emailadres.
Graag naam en geboortedatum vermelden om huisgenoten te kunnen koppelen. Voor iedereen een apart inschrijfformulier invullen. Willen huisgenoten zich niet inschrijven of wilt u niet gekoppeld worden? Vermeld dit dan ook.

Verzekeringsgegevens

Gegevens vorige huisarts en apotheek

Medische informatie

Landelijk schakelpunt (LSP)

De huisartsen vragen uw toestemming voor inzage in uw dossier tijdens een waarneming buiten de praktijk. Bijvoorbeeld in de avond, nacht en weekenduren. Maar ook tijdens waarnemingen door andere huisartsen in de buurt. De voorwaarden en toelichting hierover vindt u op onze website, onder 'LSP'.

Toestemming verwerken persoonsgegevens(Vereist)
Bij het versturen van dit formulier geef ik toestemming dat deze gegevens mogen worden gebruikt ten behoeve van de verwerking van de patiënt inschrijving.
Uw gegevens zullen niet worden gebruikt voor andere doeleinden en niet worden verstrekt aan derden. Uw gegevens kunnen te allen tijde weer worden verwijderd.
Voor volledige informatie over het verwerken van uw gegevens zie ons privacystatement (opent in nieuw tabblad)

Ik ga akkoord met het opvragen van mijn medisch dossier bij mijn vorige huisarts.(Vereist)
Om uw inschrijving bij Huisartsenpraktijk Amersfoort definitief te maken, dient u langs de huisartsenpraktijk te komen met uw ID-bewijs en bsn-nummer.(Vereist)